Gravidanza Gemellare
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Introduzione
L’unità di misura della gravidanza, sia singola che gemellare, è la settimana; la prima settimana inizia dal primo giorno del Vostro ultimo ciclo mestruale. La gravidanza si può inoltre suddividere in trimestri: il I trimestre va dalla settimana 1 alla 12 o 13, il II trimestre dalla settimana 13 o 14 alla 26 o 27, il III trimestre dalla settimana 27 o 28 al termine. In ogni trimestre hanno luogo specifici cambiamenti materni e fetali.
In gravidanza, sia singola che gemellare, si hanno importanti modificazioni del circolo ematico con aumento del volume circolante per aumento del volume plasmatico e aumento della gittata cardiaca del 40 – 50%, ridistribuzione dei flussi ematici con maggior apporto all’utero e ai reni, di conseguenza si ha ritenzione idrica con possibile gonfiore soprattutto delle mani e dei piedi, si instaura il quadro di anemia fisiologica della gravidanza da emodiluizione. Tali fenomeni sono accentuati nella gravidanza gemellare rispetto alla singola.
PRIMO TRIMESTRE
Intorno al quattordicesimo giorno dall’inizio dell’ultimo ciclo mestruale uno o più oociti vengono liberati dall’ovaio. La gravidanza gemellare può essere di due tipi:
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se vengono liberati due oociti e fecondati da spermatozoi differenti i gemelli sono dizigoti(o biovulari o fraterni), |
se viene liberato un singolo oocita e fecondato da parte di un singolo spermatozoo i gemelli sono monoziogoti (o monovulari o identici).
La gravidanza gemellare dizigotica (2/3 dei casi) è sempre bicoriale biamniotica, ovvero si forma una placenta per ogni feto. La gravidanza gemellare monozigotica (1/3 dei casi) può essere bicoriale biamniotica in una piccola percentuale, inferiore all’ 1%, se la suddivisione del primitivo abbozzo embrionario avviene entro la terza giornata dal concepimento; monocoriale e biamniotica, ovvero si forma una placenta in comune e due sacchi amniotici distinti, se la suddivisione avviene dopo la terza ed entro la settima giornata (circa 2/3 dei casi); monocoriale e monoamniotica, ovvero si forma una placenta in comune e un unico sacco amniotico, dopo la settima ed entro la dodicesima giornata (2% circa).
Alcuni dei primi sintomi della gravidanza sono simili a quelli del periodo mestruale: affaticamento, tensione del seno e cambiamenti dell’umore. Nelle gravidanze gemellari i sintomi sono spesso intensificati. Successivamente possono manifestarsi sonnolenza, nausea o aumento dell’appetito; l’utero inizia a crescere e a premere sulle vescica causando un frequente stimolo alla minzione. E’ probabile che l’aumento di peso avvenga con maggiore rapidità e che l’addome appaia maggiormente pronunciato rispetto alla gravidanza singola, vi sia una maggiore ritenzione idrica, vi sia un aumentato senso dell’affaticamento; si possono presentare alterazioni del senso del gusto.
Verso la fine del primo trimestre iniziano a diminuire e quindi hanno termine i fastidiosi sintomi dell’inizio della gravidanza: il senso di nausea può durare un po’ più a lungo rispetto alla gravidanza singola a causa dei più elevati livelli degli ormoni della gravidanza.
Per quanto riguarda lo sviluppo degli embrioni – feti, a 6 settimane di età gestazionale è possibile evidenziare ecograficamente l’attività cardiaca; la crescita degli embrioni – feti è molto rapida in questa fase, infatti i gemelli si sviluppano con la stessa velocità dei singoli; a 12 settimane di età gestazionale i feti iniziano a partecipare attivamente alla produzione del liquido amniotico, già presente dall’inizio della gravidanza, tramite la produzione di urina, che i reni dei feti cominciano a produrre ed espellere. L’esame ecografico precoce, eseguito entro il primo trimestre, definisce il tipo di gravidanza gemellare: mono – bicoriale, mono – biamniotica.
SECONDO TRIMESTRE
In questo periodo è possibile avvertire stipsi, le areole mammarie possono scurirsi ed aumentare di diametro, si accentua il quadro di anemia fisiologica della gravidanza da emodiluizione. Fra le 16 e le 18 settimane di età gestazionale si possono avere cali di pressione dovuti alla vasodilatazione.
In alcuni casi possono comparire delle macchie scure sulla pelle (soprattutto del viso), dovute ai cambiamenti ormonali tipici della gravidanza, che pertanto spariranno dopo il parto. Attenzione però ad esporsi al sole: senza protezione adeguata può contribuire a lasciare macchie sul viso.
A 20 settimane di età gestazionale l’ombelico inizia a distendersi spinto all’esterno dall’utero, che ha un aumento di volume superiore rispetto alla gravidanza singola; compare la linea alba: la linea fra l’ombelico e i peli pubici si scurisce, questa scomparirà dopo il parto.
Le caviglie e i piedi possono gonfiare, specialmente a fine giornata e in periodi caldi, inoltre nelle gravidanze gemellari può verificarsi una forte ritenzione idrica e un maggiore incremento di peso: è utile riposarsi, tenere i piedi in posizione sollevata, portare i tacchi bassi, utilizzare collant elastocompressivi e non calze corte, ed evitare di stare in piedi troppo a lungo.
Particolare attenzione va posta a due fattori: un improvviso aumento di peso (superiore a 2 Kg in 15 giorni) che può nascondere una eccessiva ritenzione idrica correlata a ipertensione, o un improvviso incremento della pancia che nasconde un polidramnios legato a diverse patologie.
Fra le 24 e le 28 settimane di età gestazionale può essere utile eseguire una curva glicemica per determinare se è presente un quadro di diabete gestazionale, che ha una maggiore incidenza nelle gravidanze gemellari.
Nelle gravidanze gemellari è maggiore il rischio di parto pretermine dovuto alla sovradistensione dell’utero; il periodo critico sembra situarsi tra le 26 e le 32 settimane di età gestazionale (fine II – inizio III trimestre), perciò bisogna porre attenzione all’eventuale comparsa di contrazioni uterine o alla comparsa di scolo di liquido vaginale da rottura prematura delle membrane. In questi casi bisogna consultare il Ginecologo o recarsi in Pronto soccorso.
Per quanto riguarda i feti, a circa 20 settimane di età gestazionale si iniziano a percepire i movimenti, poiché i feti cominciano ad avere ritmi di sonno e veglia simili a quelli dei feti di epoche avanzate (alternanza di 30 – 60 minuti), inoltre i feti sono influenzati dai livelli di glicemia materni, accentuando i movimenti dopo i pasti; è possibile che la mamma avverta più i movimenti di un feto che dell’altro in relazione alla loro posizione in utero. Dopo le 20 settimane di età gestazionale la fase veloce di sviluppo fetale comincia a rallentare, con riduzione della moltiplicazione cellulare e aumento del peso fetale.
Nel II trimestre si possono riscontrare alcune complicanze fetali: la sindrome da trasfusione gemello-gemello nella gravidanza monocoriale biamniotica (è molto rara nelle bicoriali) che compare tipicamente attorno alla 20^ - 24^ settimana di età gestazionale; la morte endouterina di un gemello o di entrambi soprattutto nelle gravidanze monocoriali monoamniotiche (da attorcigliamento dei funicoli), che si verifica più spesso alla fine del II, inizio III trimestre, mentre il rischio diminuirebbe dopo la 33^ settimana per la riduzione della quantità del liquido amniotico e quindi dei movimenti fetali.
TERZO TRIMESTRE
In questo periodo è possibile avvertire un aumentato senso dell’affaticamento già al mattino e non solo serale, con riduzione della capacità di svolgimento di attività fisiche anche leggere, soffrire di disturbi del sonno. Dalle 30 settimane di età gestazionale può aumentare il rischio ipertensivo, perciò è necessario controllare la pressione arteriosa più frequentemente (ogni settimana in assenza di complicanze).
Nella gravidanza gemellare bicoriale a 37 settimane di età gestazionale si inizia la sorveglianza prenatale e si programma il parto, con modalità dipendente dalla presentazione dei feti.
Nella gravidanza gemellare monocoriale la programmazione del parto avviene tra 36 e 37 settimane di età gestazionale nel caso di gravidanza biamniotica, con modalità dipendente dalla presentazione dei feti; tra 34 e 36 settimane di età gestazionale, mediante taglio cesareo, nel caso di gravidanza monoamniotica.
Travaglio e parto gemellare - a cura di Engle Pampaloni (Ostetrica)
Franca75 in attesa...
Non è vero che:
- Non si può partorire naturalmente se si aspettano dei gemelli;
- Il travaglio dura il doppio del tempo;
- Dopo la nascita del primo bambino il travaglio ricomincia da capo per il secondo bambino;
- Il travaglio gemellare è due volte doloroso.
Nel nostro paese la maggior parte delle gravidanze gemellari esita in parto cesareo, spesso indipendentemente dall'epoca gestazionale e dalla disposizione dei feti. Ma non è l’unica possibilità che si offre ad una madre in attesa di gemelli: in specifiche condizioni è possibile anche affrontare un travaglio e un parto per via vaginale.
E’ consigliabile in ogni caso che tutte le madri con gravidanza gemellare si consultino con il proprio medico ostetrico riguardo alle modalità del parto. Il consulto con il proprio medico e con la struttura in cui si intende partorire è estremamente importante sia se si opta comunque per un taglio cesareo (essere informate sull’intervento chirurgico che si vuole/deve programmare, sui suoi rischi, sull’assistenza postoperatoria, la degenza, l’assistenza ai neonati e all’allattamento è un vostro pieno diritto), sia se si desidera partorire per via vaginale (per accertarsi che sia possibile per come si presenta la gravidanza, per conoscere rischi e benefici di un parto vaginale gemellare, per accertarsi che si pratichino parti gemellari nella struttura scelta e a quali condizioni).
Visitate la struttura in cui pensate di partorire, visitate i reparti, partecipate agli incontri con il personale previsti per i futuri genitori, informatevi sulla presenza di reparti di neonatologia, (aspettate dei gemelli che - purtroppo - hanno un rischio maggiore di nascere prematuri, pertanto di necessitate di assistenza), fate in anticipo tutte la domande che vi vengono in mente! E non date niente per scontato, poiché seppure le linee guida sull’assistenza siano le stesse per tutti, il modo di applicarle può differire da struttura a struttura in molteplici dettagli. Inoltre, mio consiglio personale, è quello di scegliere di affidarsi, se possibile, ad una struttura che abbia esperienza di gravidanze e parti gemellari e che, magari, sia provvista anche di un servizio/ambulatorio ad esse specificatamente dedicato.
Detto questo, solitamente si può pensare ad un parto vaginale quando entrambi i feti sono in situazione longitudinale, se entrambi sono in presentazione cefalica o, molto più raramente, se il primo feto è in presentazione cefalica e il secondo in presentazione podalica, negli altri casi il parto sarà espletato necessariamente tramite cesareo. Anche in caso di gravidanza trigemina o superiore il parto avverrà necessariamente tramite taglio cesareo.
Il travaglio di parto
Nella maggior parte dei casi insorge spontaneamente prima delle 40 settimane (la sovradistensione dell’utero favorisce sia l’insorgenza di travaglio pretermine che la rottura spontanea delle membrane amniocoriali) e, una volta insorto, spesso procede speditamente. Questo significa che, una volta iniziate le contrazioni uterine (indurimenti della pancia inizialmente più o meno dolorosi, che si susseguono dapprima irregolarmente per presentarsi poi ad intervalli sempre più regolari), oppure qualora si rompessero le membrane (la cosìdetta “rottura delle acque”) dovrete recarvi in ospedale.
L’assistenza al travaglio verrà effettuata allo stesso modo di una gravidanza singola, dato che da quest’ultima non differisce nelle fasi, se non per un frequente abbreviarsi dei tempi: l'appianamento e la dilatazione del collo uterino sono spesso più rapidi. E’ anche frequente che le contrazioni insorte spontaneamente necessitino, per essere pienamente efficaci, del supporto dell’infusione endovenosa di ossitocina.
Per tutta la durata del travaglio, sia nella prima fase (periodo dilatante) che nella fase espulsiva (una volta raggiunta la dilatazione completa si avvertirà la necessità di spingere fuori il feto ad ogni contrazione) e fino alla nascita, il battito cardiaco di entrambi i feti verrà monitorato continuamente mediante cardiotocografo, per poter valutare costantemente il loro benessere.
La nascita del primo bambino avverrà con tutta probabilità nella sala parto tradizionale, come se si trattasse di un parto singolo.
Alla nascita generalmente saranno presenti, oltre all’ostetrica che assiste il parto, il ginecologo, il pediatra e l'anestesista, qualora si dovesse far fronte ad eventuali complicazioni. Subito dopo la nascita del primo gemello, bisognerà valutare la parte presentata del secondo gemello mediante una visita vaginale e la presenza di un ecografo potrà essere utile. Se la testa (o il podice) si confronta nel canale del parto si potrà procedere con il parto del secondo gemello: si procederà alla rottura delle membrane e, se necessario, si potrà fare uso dell’infusione di ossitocina per far riprendere o sostenere l’attività contrattile. Si continuerà, inoltre, costantemente a controllare il battito cardiaco del secondo gemello.
Il periodo espulsivo del secondo nato sarà molto breve, poiché il primo nato avrà dilatato il canale vaginale con il suo passaggio.
Il secondamento, ovvero l’espulsione della placenta, avverrà soltanto dopo la nascita del secondo gemello. 